Verwijsbrief

slider-background

Verwijsformulier

Middels onderstaand formulier kunt u uw patiënt(e) verwijzen. Vul onderstaand formulier in en verstuur via een beveiligde omgeving.

Wij nemen contact met uw patiënt(e) op om een afspraak te maken via telefoon (tussen 9:00 u. en 21:00 u.) of email indien deze nog geen afspraak gemaakt heeft.

Gegevens verwijzer

Aanspreekvorm / titel:*
Naam verwijzer:*
Naam kliniek / ziekenhuis / praktijk*
Bezoekadres *
Postadres:*
Tel. nr:*
-

Zodra het patiëntverslag gereed is sturen wij u een email om het verslag te kunnen downloaden uit een beveiligde omgeving.

E-mail:*
Herhaal E-mail:*
Wat is uw beroep / specialisme?
Ander beroep:

Gegevens patiënt

Aanspreekvorm:*
Voorletters + achternaam*
Voornaam:
Straat + huisnummer*
Postcode + Woonplaats*
Telefoonnummer:*
-
E-mail patiënt:
Geboortedatum:*
Geslacht:*

1. Reden aanvraag thermografisch onderzoek: *
2. Verwachte diagnose of DDX
3. Intensiteit van pijn op dit moment:

4. Vink aan als uw patiënt(e) onderstaande ziekte(s) heeft:
Positief getest op reuma?

5. Operaties

Welke operaties zijn er uitgevoerd?
Welke operaties staan er gepland?
Welke operaties zijn er voorgesteld maar niet uitgevoerd?

6. Welke onderzoeken hebben er al plaats gevonden?
Ander onderzoek?
Wat waren de bevindingen hieruit?
7. Ruimte voor extra mededeling:

Heeft uw patiënt(e) nog geen afspraak bij ons staan dan nemen wij contact met uw patiënt(e) op voor het maken van een afspraak.