Consultformulier
Consultaanvraag Second Opinion

Onderzoek van het gehele lichaam.
Van Hoofd tot Voeten

Door het invullen en versturen van dit formulier kunt u een consult aanvragen.
Nog dezelfde dag of uiterlijk de volgende werkdag hoort u van ons.

Indien blijkt dat het niet nodig is om het gehele lichaam te onderzoeken bespreken wij dit ter plaatse met u.

Aanspreekvorm:*
Voorletters + achternaam*
Voornaam:*
Straat + huisnummer*
Postcode + Woonplaats*
Telefoonnummer:*
-
E-mail:*
Herhaal E-mail:*
Geboortedatum:*
Geslacht:*

1. Gewoontes:

Rookt u:*
Indien ja, hoeveel rookt u per dag:
Drinkt u alcohol:*
Indien ja, hoeveel glazen per week:
Hoeveel koppen koffie drinkt u per dag:
2. Geef een duidelijke omschrijving van uw klachten:
3. Sinds wanneer heeft u deze klachten:
4. Is er iets bijzonders gebeurd wat deze klachten veroorzaakt heeft?
5. Kruis hieronder aan welke ziektes u hebt of heeft gehad.
Positief getest op reuma?
Kanker, locatie of naam:
Allergieën:
6. Kruis de symptomen aan die u op dit moment heeft.
Overige symptomen:
7. Heeft u last van gevoelloosheid in huid:
Andere locaties gevoelloos?
Heeft u last van tintelingen?
Andere locaties tintelingen?

8. Familiegeschiedenis

Geschiedenis van kanker in de familie? Soort kanker: Andere ziektes in de familie? (zoals diabetes, hart, beroerte, allergieën etc.)
9. Kruis hieronder de operaties aan welke u heeft gehad:
Overige operaties:
10. Heeft u op dit moment:
11. Heeft u in de afgelopen 3 weken griep gehad, bent u verkouden geweest of veel gehoest:
12. Heeft u een recent trauma gehad in de laatste 3 maanden (zoals een val, sport blessure, auto ongeluk, tandheelkundige behandeling, operatie, etc.)?
Beschrijving:
13. Geef een cijfer voor de hoogte van uw pijn op dit moment:
14. Welke medicijnen gebruikt u op dit moment: Benoem naam, dosering, hoe vaak en sinds wanneer u deze inneemt:
15. Welke onderzoeken hebben er al plaats gevonden?
Ander onderzoek?
Wat waren de bevindingen hieruit?

16. Voor vrouwen: Vul de datum van uw laatste menstruatie in:
(Maak geen afspraak gedurende deze dagen).

Datum 1e dag van deze menstruatie cyclus is:

17. Gebruikt u op dit moment:

Rolstoel:
Krukken:
Kunt u zelfstandig staan?
18. Ruimte voor extra mededeling:

Na verzenden ontvangt u direct een belangrijk bericht op het opgegeven mailadres. Controleer ook uw spambox!

Op de dag zelf nemen wij de antwoorden uit dit formulier met u door.


Second opinion

Bij pijn, onverklaarbare klachten, voor of na een operatie. Verkrijg meer duidelijkheid omtrent uw klachten voordat u een (kijk)operatie ondergaat. Speelt er misschien wat anders mee wat uw pijn veroorzaakt? Aan elke (kijk)operatie en gewricht inspuiting zijn risico’s verbonden.

Dit thermografisch onderzoek kan meer duidelijkheid verstrekken.

Dit onderzoek bestaat uit een thermografisch onderzoek van in principe het hele lichaam. Van hoofd tot voeten wordt in beeld gebracht. Het totale onderzoek duurt ongeveer 1 1/2 uur. Dit is inclusief het uitgebreide vraaggesprek waar we altijd mee beginnen.

Het onderzoek: Tijdens dit onderzoek wordt voornamelijk aandacht besteed aan het vinden van een verklaring voor uw klachten. Doordat we van het hele lichaam de weefselreacties in beeld brengen komt het voor dat er ook andere problemen gevonden kunnen worden. Daarnaast wordt gekeken naar reacties in spieren of u aan het compenseren bent, waardoor delen van het lichaam overbelast raken en hierdoor op termijn nieuwe klachten kunnen gaan ontstaan of de pijnklacht wordt hierdoor in stand gehouden. Alles in het lichaam heeft een verbinding met elkaar en werkt met elkaar samen. Vandaar dat in de meeste gevallen een onderzoek van het gehele lichaam (full body) noodzakelijk is. Blijkt dit ter plaatse niet noodzakelijk te zijn dan geven wij dit aan en wordt de prijs hierop aangepast. In vrijwel alle gevallen is een full body onderzoek noodzakelijk om de oorzaak in beeld te brengen en niet de klachten veroorzaakt door compensatie. (Waar u pijn ervaart hoeft niet altijd de oorzaak te zitten!)

Onderstaand slechts enkele voorbeelden wanneer een second opinion van grote toegevoegde waarde kan zijn!

  • U bent geopereerd? En de pijn is alleen maar verergerd?
  • U moet binnenkort geopereerd worden en u wilt meer zekerheid of de oorzaak van uw pijn daar wel zit? Aan elke operatie zitten risico’s verbonden.
  • U moet maar leren leven met de pijn?
  • Uw arts heeft geen verklaring voor de pijn? Of denkt dat het onbehandelbaar is?
  • Men zegt dat het psychisch is?
Beknelling van een hogerop gelegen zenuw kan pijn veroorzaken in het been. Dit is in beeld te brengen met medische thermografie.

Beknelling van een hogerop gelegen zenuw kan pijn veroorzaken in het been. Dit is in beeld te brengen met medische thermografie.