Consultformulier
Consultaanvraag  Locatie van interesse

Door het invullen en versturen van dit formulier kunt u een consult aanvragen.

Nog dezelfde dag of uiterlijk de volgende werkdag hoort u van ons.


Om u zo goed mogelijk te kunnen helpen, graag zo volledig mogelijk onderstaand formulier invullen. Ook als de locatie niet in het gedeelte van het lichaam bevind wat u wilt laten onderzoeken, kan het van groot belang zijn dat wij hiervan op de hoogte zijn.


Ik wil graag onderzoek van:*
Ik laat de keuze aan u over als onderzoek van een groter deel van het lichaam of het gehele lichaam bij mijn klachten beter is.

Aanspreekvorm:*
Voorletters + achternaam*
Voornaam:*
Straat + huisnummer*
Postcode + Woonplaats*
Telefoonnummer:*
-
E-mail:*
Herhaal E-mail:*
Geboortedatum:*
Geslacht:*

1. Gewoontes:

Rookt u:*
Indien ja, hoeveel rookt u per dag:
Drinkt u alcohol:*
Indien ja, hoeveel glazen per week:
Hoeveel koppen koffie drinkt u per dag:
2. Geef een duidelijke omschrijving van uw klachten:
3. Sinds wanneer heeft u deze klachten:
4. Is er iets bijzonders gebeurd wat deze klachten veroorzaakt heeft?
5. Kruis hieronder aan welke ziektes u hebt of heeft gehad.
Positief getest op reuma?
Kanker, locatie of naam:
Allergieën:
6. Kruis de symptomen aan die u op dit moment heeft.
Overige symptomen:
7. Heeft u last van gevoelloosheid in huid:
Andere locaties gevoelloos?
Heeft u last van tintelingen?
Andere locaties tintelingen?

8. Familiegeschiedenis

Geschiedenis van kanker in de familie? Soort kanker: Andere ziektes in de familie? (zoals diabetes, hart, beroerte, allergieën etc.)
9. Kruis hieronder de operaties aan welke u heeft gehad:
Overige operaties:
10. Heeft u op dit moment:
11. Heeft u in de afgelopen 3 weken griep gehad, bent u verkouden geweest of veel gehoest:
12. Heeft u een recent trauma gehad in de laatste 3 maanden (zoals een val, sport blessure, auto ongeluk, tandheelkundige behandeling, operatie, etc.)?
Beschrijving:
13. Geef een cijfer voor de hoogte van uw pijn op dit moment:
14. Welke medicijnen gebruikt u op dit moment: Benoem naam, dosering, hoe vaak en sinds wanneer u deze inneemt:
15. Welke onderzoeken hebben er al plaats gevonden?
Ander onderzoek?
Wat waren de bevindingen hieruit?

16. Voor vrouwen: Vul de datum van uw laatste menstruatie in:
(Maak geen afspraak gedurende deze dagen).

Datum 1e dag van deze menstruatie cyclus is:

17. Gebruikt u op dit moment:

Rolstoel:
Krukken:
Kunt u zelfstandig staan?
18. Ruimte voor extra mededeling:

Na verzenden ontvangt u direct een belangrijk bericht op het opgegeven mailadres. Controleer ook uw spambox!

Op de dag zelf nemen wij de antwoorden uit dit formulier met u door.

Locatie van interesse

Als therapiecontrole, sportblessure nacontrole of na een operatie.

Dit onderzoek bestaat uit een thermografisch onderzoek van een klein stukje van het lichaam.

Onderstaand  enkele voorbeelden wanneer u voor dit consult kunt kiezen! Bijvoorbeeld onderzoek van:

  • Om te kijken of de medicatie die u krijgt aanslaat.
  • Linkerknie, na een operatie ter controle. Is er bijv. een ontstekingsproces aanwezig of misschien zelfs zenuwschade wat de pijn veroorzaakt. Heeft andere behandeling nodig!
  • Sportblessure nacontrole.

In het consultformulier kunt u uw keuze aangeven.

U twijfelt of dit het juiste onderzoek voor u is? U kunt ook de keuze aan ons overlaten of het beter is het gehele lichaam thermografisch te onderzoeken.

Opmerking: Alles in het lichaam heeft een verbinding met elkaar en werkt met elkaar samen. Pijn kan ervaren worden op een locatie waar de oorzaak van de pijn NIET zit.