Consultformulier

Consultformulier

Full body Gezondheidsonderzoek

Onderzoek van het gehele lichaam.
Van Hoofd tot Voeten

Door het invullen en versturen van dit consultformulier kunt u een consult aanvragen.
Nog dezelfde dag of uiterlijk de volgende werkdag hoort u van ons.

Aanspreekvorm:*
Voorletters + achternaam*
Voornaam:*
Straat + huisnummer*
Postcode + Woonplaats*
Telefoonnummer:*
-
E-mail:*
Herhaal E-mail:*
Geboortedatum:*
Geslacht:*

1. Gewoontes:

Rookt u:*
Indien ja, hoeveel rookt u per dag:
Drinkt u alcohol:*
Indien ja, hoeveel glazen per week:
Hoeveel koppen koffie drinkt u per dag:
2. Geef hier uw reden op voor een thermografisch onderzoek. Heeft u pijnklachten? Geef hiervan dan een duidelijke omschrijving.
3. Indien u medische klachten heeft, sinds wanneer heeft u deze? En heeft u een verklaring waardoor deze klachten ontstaan kunnen zijn?
4. Is er iets bijzonders gebeurd wat deze klachten veroorzaakt heeft?
5. Kruis hieronder aan welke ziektes u hebt of heeft gehad.
Positief getest op reuma?
Kanker, locatie of naam:
Allergieën:
6. Kruis de symptomen aan die u op dit moment heeft.
Overige symptomen:
7. Heeft u last van gevoelloosheid in huid:
Andere locaties gevoelloos?
Heeft u last van tintelingen?
Andere locaties tintelingen?

8. Familiegeschiedenis

Geschiedenis van kanker in de familie? Soort kanker: Andere ziektes in de familie? (zoals diabetes, hart, beroerte, allergieën etc.)
9. Kruis hieronder de operaties aan welke u heeft gehad:
Overige operaties:
10. Heeft u op dit moment:
11. Heeft u in de afgelopen 3 weken griep gehad, bent u verkouden geweest of veel gehoest:
12. Heeft u een recent trauma gehad in de laatste 3 maanden (zoals een val, sport blessure, auto ongeluk, tandheelkundige behandeling, operatie, etc.)?
Beschrijving:
13. Geef een cijfer voor de hoogte van uw pijn op dit moment:
14. Welke medicijnen gebruikt u op dit moment: Benoem naam, dosering, hoe vaak en sinds wanneer u deze inneemt:
15. Welke onderzoeken hebben er in het verleden plaats gevonden?
Ander onderzoek?
Wat waren de bevindingen hieruit?

16. Voor vrouwen: Vul de datum van uw laatste menstruatie in:
(Maak geen afspraak gedurende deze dagen).

Datum 1e dag van deze menstruatie cyclus is:

17. Gebruikt u op dit moment:

Rolstoel:
Krukken:
Kunt u zelfstandig staan?
18. Ruimte voor extra mededeling:

Na verzenden ontvangt u direct een belangrijk bericht op het opgegeven mailadres. Controleer ook uw spambox!

Op de dag zelf nemen wij de antwoorden uit dit formulier met u door.

Full Body – Gezondheidsonderzoek.

Van hoofd tot voeten

————————————–

U of uw kind heeft af en toe wat last van ongemakjes, soms wat pijntjes, voor uw idee nog te weinig om naar een arts te gaan.

Dan is dit het onderzoek voor u!

Maakt u zich zorgen over de lichaamshouding van uw zoon of dochter?
Ook voor opgroeiende kinderen is dit onderzoek van grote toegevoegde waarde. Door het vele gebruik van smartphones, tablets en spelcomputers zitten kinderen steeds meer. En vaak ook nog onderuit in plaats van rechtop. Ze sporten minder, spelen minder buiten en hangen meer achter de computer of op de bank met smartphone of tablet. Dit alles heeft enorm veel effect op de wervelkolom, wervelschijven, botten en spieren.

Weefselreactie is bij scoliose patiënten duidelijk in beeld te brengen met behulp van medische infrarood beeldvorming.

Weefselreactie is bij scoliose patiënten duidelijk in beeld te brengen met behulp van medische infrarood beeldvorming. Pijn in een been kan veroorzaakt worden door zenuwcompressie (zenuwbeknelling) in de wervelkolom door een scoliose.

Steeds meer jonge mensen hebben rugklachten. Een 16 jarige met een hernia, daar kijkt een neurochirurg tegenwoordig niet meer van op. In onze praktijk zien we regelmatig tieners met een scoliose (zijwaartse bocht in wervelkolom) waar men geen weet van had. Des te eerder begonnen met therapie des te groter is de kans dat een risicovolle operatie te voorkomen is! Scoliose kan ernstige pijn en vele problemen veroorzaken in een later stadium.

– Voorkomen is beter dan genezen! – 

Met dit onderzoek brengen we probleemgebieden vroegtijdig in beeld en kijken we o.a. wat de houding voor effect heeft op spieren, gewrichten en wervelkolom. Controle op correcte houding doen we overigens bij elk full body onderzoek! Omdat dit erg belangrijk is bij het voorkomen van nieuwe blessures ook bij (chronische)pijnpatiënten. Omdat een afwijkende houding pijn in stand kan houden door het overbelasten van delen van het lichaam en tevens meer reacties in spieren veroorzaakt.

Dus preventief behandelen in plaats van wachten tot ernstige pijnklachten ontstaan. Eenmaal de locaties in beeld gebracht, dan kan de fysiotherapeut of houdingstherapeut met uw kind of uzelf aan de slag om problemen in de toekomst te voorkomen. Medische thermografie is een pijnvrij onderzoek en er komt geen schadelijke straling bij vrij.

Voordat pijn ontstaat, veranderd de lokale temperatuur en is hierdoor meetbaar met onze apparatuur. Beginnende blessures worden op deze manier opgespoord.

Vul het consultformulier op deze pagina in en wij helpen u graag verder.