Consultformulier

Consultformulier

Full body onderzoek voor (top)sporters

Onderzoek van het gehele lichaam.
Van Hoofd tot Voeten

Door het invullen en versturen van dit consultformulier kunt u een consult aanvragen.
Nog dezelfde dag of uiterlijk de volgende werkdag hoort u van ons.

Aanspreekvorm:*
Voorletters + achternaam*
Voornaam:*
Straat + huisnummer*
Postcode + Woonplaats*
Telefoonnummer:*
-
E-mail:*
Herhaal E-mail:*
Geboortedatum:*
Geslacht:*

1. Algemeen:

Rookt u:*
Indien ja, hoeveel rookt u per dag:
Drinkt u alcohol:*
Indien ja, hoeveel glazen per week:
Hoeveel koppen koffie drinkt u per dag:
Welke sport(en) beoefend u?
Aantal uren sport per week:
Welke (sport)blessures heeft u in het verleden gehad?
Heeft u op dit moment een (sport)blessure? Indien ja, graag benoemen.
2. Geef hier uw reden op voor een thermografisch onderzoek. Heeft u pijnklachten? Geef hiervan dan een duidelijke omschrijving.
3. Indien u medische klachten heeft, sinds wanneer heeft u deze? En heeft u een verklaring waardoor deze klachten ontstaan kunnen zijn?
4. Is er iets bijzonders gebeurd wat deze klachten veroorzaakt heeft?
5. Kruis hieronder aan welke ziektes u hebt of heeft gehad.
Positief getest op reuma?
Kanker, locatie of naam:
Allergieën:
6. Kruis de symptomen aan die u op dit moment heeft.
Overige symptomen:
7. Heeft u last van gevoelloosheid in huid:
Andere locaties gevoelloos?
Heeft u last van tintelingen?
Andere locaties tintelingen?

8. Familiegeschiedenis

Geschiedenis van kanker in de familie? Soort kanker: Andere ziektes in de familie? (zoals diabetes, hart, beroerte, allergieën etc.)
9. Kruis hieronder de operaties aan welke u heeft gehad:
Overige operaties:
10. Heeft u op dit moment:
11. Heeft u in de afgelopen 3 weken griep gehad, bent u verkouden geweest of veel gehoest:
12. Heeft u een recent trauma gehad in de laatste 3 maanden (zoals een val, sport blessure, auto ongeluk, tandheelkundige behandeling, operatie, etc.)?
Beschrijving:
13. Geef een cijfer voor de hoogte van uw pijn op dit moment:
14. Gebruikt u medicijnen, vitamines en/of andere preparaten?
15. Welke onderzoeken hebben er in het verleden plaats gevonden?
Ander onderzoek?
Wat waren de bevindingen hieruit?

16. Voor vrouwen: Vul de datum van uw laatste menstruatie in:
(Maak geen afspraak gedurende deze dagen).

Datum 1e dag van deze menstruatie cyclus is:

17. Gebruikt u op dit moment:

Rolstoel:
Krukken:
Kunt u zelfstandig staan?
18. Ruimte voor extra mededeling:

Na verzenden ontvangt u direct een belangrijk bericht op het opgegeven mailadres. Controleer ook uw spambox!

Op de dag zelf nemen wij de antwoorden uit dit formulier met u door.

Full Body onderzoek voor (Top)sporters.

Van hoofd tot voeten

————————————–

Sporten is leuk en gezond, toch?

Totdat u geblesseerd raakt. Langzaam sluimerend is er een blessure in ontwikkeling zonder dat u er erg in heeft. En ineens voelt u de pijn opzetten. Helaas u bent nu geblesseerd…..

Wist u dat voordat u een blessure waarneemt er al een duidelijk temperatuurverschil in de huid waarneembaar is met onze apparatuur? Soms wel maandenlang…

We helpen u om vroegtijdig beginnende sportblessures in beeld te brengen!

Al geblesseerd? We houden controle op het genezingsproces! Uw therapeut behandeld, wij doen de tussentijdse controles, en brengen verslag uit aan uw therapeut zodat deze het trainingsschema erop af kan stemmen.

Pijn is geen goede graadmeter  

Vul het consultformulier op deze pagina in en wij helpen u graag verder.