Consultformulier
Consultaanvraag  boven- of onderlichaam

Door het invullen en versturen van dit formulier kunt u een consult aanvragen.

Nog dezelfde dag of uiterlijk de volgende werkdag hoort u van ons.


Om u zo goed mogelijk te kunnen helpen, graag zo volledig mogelijk onderstaand formulier invullen. Ook als de locatie niet in het gedeelte van het lichaam bevind wat u wilt laten onderzoeken, kan het van groot belang zijn dat wij hiervan op de hoogte zijn.


Ik wil graag onderzoek van het:*
Ik laat de keuze aan u over als onderzoek van het gehele lichaam bij mijn klachten beter is.

Aanspreekvorm:*
Voorletters + achternaam*
Voornaam:*
Straat + huisnummer*
Postcode + Woonplaats*
Telefoonnummer:*
-
E-mail:*
Herhaal E-mail:*
Geboortedatum:*
Geslacht:*

1. Gewoontes:

Rookt u:*
Indien ja, hoeveel rookt u per dag:
Drinkt u alcohol:*
Indien ja, hoeveel glazen per week:
Hoeveel koppen koffie drinkt u per dag:
2. Geef een duidelijke omschrijving van uw klachten:
3. Sinds wanneer heeft u deze klachten:
4. Is er iets bijzonders gebeurd wat deze klachten veroorzaakt heeft?
5. Kruis hieronder aan welke ziektes u hebt of heeft gehad.
Positief getest op reuma?
Kanker, locatie of naam:
Allergieën:
6. Kruis de symptomen aan die u op dit moment heeft.
Overige symptomen:
7. Heeft u last van gevoelloosheid in huid:
Andere locaties gevoelloos?
Heeft u last van tintelingen?
Andere locaties tintelingen?

8. Familiegeschiedenis

Geschiedenis van kanker in de familie? Soort kanker: Andere ziektes in de familie? (zoals diabetes, hart, beroerte, allergieën etc.)
9. Kruis hieronder de operaties aan welke u heeft gehad:
Overige operaties:
10. Heeft u op dit moment:
11. Heeft u in de afgelopen 3 weken griep gehad, bent u verkouden geweest of veel gehoest:
12. Heeft u een recent trauma gehad in de laatste 3 maanden (zoals een val, sport blessure, auto ongeluk, tandheelkundige behandeling, operatie, etc.)?
Beschrijving:
13. Geef een cijfer voor de hoogte van uw pijn op dit moment:
14. Welke medicijnen gebruikt u op dit moment: Benoem naam, dosering, hoe vaak en sinds wanneer u deze inneemt:
15. Welke onderzoeken hebben er al plaats gevonden?
Ander onderzoek?
Wat waren de bevindingen hieruit?

16. Voor vrouwen: Vul de datum van uw laatste menstruatie in:
(Maak geen afspraak gedurende deze dagen).

Datum 1e dag van deze menstruatie cyclus is:

17. Gebruikt u op dit moment:

Rolstoel:
Krukken:
Kunt u zelfstandig staan?
18. Ruimte voor extra mededeling:

Na verzenden ontvangt u direct een belangrijk bericht op het opgegeven mailadres. Controleer ook uw spambox!

Op de dag zelf nemen wij de antwoorden uit dit formulier met u door.

Onderzoek van boven- of onderlichaam

Dit onderzoek bestaat uit een thermografisch onderzoek van het boven- of onderlichaam. In het consultformulier kunt u uw keuze aangeven. U twijfelt? U kunt ook de keuze aan ons overlaten of het beter is het gehele lichaam thermografisch te onderzoeken.

Onderstaand  enkele voorbeelden wanneer u voor dit consult kunt kiezen!

  • U wilt een Borstgezondheidsonderzoek uit laten voeren echter heeft ook pijnklachten in het bovenlichaam.
  • Als nacontrole van een blessure.
  • Pijn overgehouden na een val, verstuiking, botbreuk of operatie?

Opmerking: Alles in het lichaam heeft een verbinding met elkaar en werkt met elkaar samen. Pijn kan ervaren worden op een locatie waar de oorzaak van de pijn NIET zit. Indien wij hier verdenking van hebben geven wij dit aan zodat u de mogelijkheid heeft om over te stappen naar onderzoek van het gehele lichaam.